兹患者xxx，因xxxx原因确实无法亲自办理病例复印治疗申请，特委托xxx代为向贵院申办，致医院，受托人xxx，身份证号码xxxxxx，联系电话xxxxxxx，委托人xxx，身份证号码xxxxxx，联系电话xxxxx，日期xx年xx月xx日
委托人：_____
性别：_____
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年龄：_____
联系电话：_____
有效证件号码：_____
住址：_____
与患者的'关系：□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他
本人于________年____月____日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
