某某派出所！兹有我某某村某某社村民XXX，男、汉族、现年多少岁。原来是我们一家的户主，由于本人年事以高，行动不自由，现向当地派出所提出申请，申请将我们的户口本上的户主姓名改成我的儿子名下，望批准为盼。特此证明。申请人XⅩX。年月日。村委会盖章。
